הצהרת בריאות לפני כניסה לקמפוס הנחיות משרד הבריאותשם פרטי ומשפחה * Requiredמספר טלפון נייד * Requiredמספר טלפון נייד בן 10 ספרות בלבדמספר תעודת זהות * Requiredדואר אלקטרוני * Required קמפוס * Requiredנווה שאנן (ראשי)הפקולטה לרפואהקמפוס שרונהסטטוס * Requiredסגל אקדמי/מנהליגורם חוץאחרהאם את/ה משתעל/ת? * Requiredלאכןכן, משתעל/ת בשל מצב כרוני כגון אסתמה או אלרגיה אחרתהאם חום גופך מעל 38 מעלות צלזיוס ומעלה או האם היה לך חום כאמור בשבוע האחרון? * Requiredלאכןהאם היית במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים? * Requiredלאכןהאם בשבועיים האחרונים נבדקת בבדיקת נאור או כל בדיקת קורונה אחרת ותוצאת הבדיקה היתה חיובית ? * Requiredלאכןלא תותר כניסה לטכניון למי שלא השיב בשלילה על כל אחת מהשאלותאני מצהיר/ה כי הפרטים שמסרתי בטופס זה הינם נכונים. * Required אישור חתימה: * RequiredCommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
